Textes Réglementaires - Conventions collectives

Depuis le 1er janvier 2016, les entreprises doivent proposer une couverture complémentaire santé collective,
à l'ensemble de leurs salariés. 

Quels sont les principaux textes applicables en la matière?

Comment s'y retrouver dans la réglementation ? ... C'est l'objet de cette rubrique ! 

  • Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale 2018

    L' Arrêté du 5 décembre 2017 fixe le plafond mensuel de la sécurité sociale pour 2018 :  3 311 €

  • Les modes de mise en place d’un régime frais de santé

    La souscription d’un contrat collectif et obligatoire de protection sociale complémentaire nécessite que le régime soit au préalable déterminé par un acte juridique de droit du travail.

    Principe

    Un régime frais de santé peut être mis en place, soit :

    • Par convention/accord collectif ;
    • Par référendum ;
    • Par décision unilatérale de l’employeur (DUE).

     

    Textes légaux et réglementaires

    Modes de mise en place : art. L. 911-1 Code de la Sécurité sociale

  • Un salarié peut-il refuser d'adhérer à la couverture complémentaire santé collective de l'entreprise ?

    Cas de dispense d’affiliation et versement santé

    Dans le cadre des régimes frais de santé, plusieurs types de cas de dispense d’affiliation sont applicables :

    • Cas de dispense d’affiliation d’ordre public ;
    • Cas de dispense d’affiliation lié à la mise en place du régime par DUE ;
    • Cas de dispense d’affiliation de l’article R. 242-1-6 du Code de la Sécurité sociale.

    Par ailleurs, depuis 2016, dans certains cas, le salarié peut demander à son employeur de bénéficier d’un versement santé en lieu et place du régime frais de santé mis en place à titre obligatoire dans l’entreprise.

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  • Qu’entend-on par « contrat responsable » ? :

    La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a mis en place le « parcours de soins coordonnés » ainsi que les « contrats solidaires et responsables », dans une optique de meilleure organisation et de meilleur fonctionnement du système de soins.

    Les contrats responsables voient les remboursements de soins encadrés, et certaines prises en charge  interdites. En contrepartie ces contrats bénéficient d'un traitement fiscal et social avantageux. 

    Quelles sont les garanties minimales et maximales du cahier des charges des contrats solidaires et responsables ? :

    • Prise en charge du ticket modérateur
    • Prise en charge du forfait journalier hospitalier
    • Limitation de la prise en charge des dépassements d’honoraires pour les médecins non adhérant à l’OPTAM/OPTAM-CO
    • Limitation des remboursements optiques

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  • Qu'entend-on par "panier de soins minimal" ?

    Le « panier de soins minimal » constitue le socle légal minimal de garanties frais de santé que l’employeur doit mettre en place à destination de ses salariés, dans le cadre d’un régime collectif obligatoire. Des seuils minimum d'interventions sont fixés sur les soins de ville, ou dans le cadre d'une hospitalisation, pour les soins dentaires et les frais d'optique.

    Cette obligation est issue de la « généralisation de la complémentaire santé ».

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  • La complémentaire santé est-elle maintenue en cas de départ du salarié ?

    Les anciens salariés d’une entreprise ayant souscrit un contrat complémentaire frais de santé bénéficient d'un dispositif de maintien temporaire des garanties, auprès de l’organisme assureur du contrat des actifs, désigné sous le vocable "portabilité".

    Ce dispositif, est ouvert aux salariés sous certaines conditions, ainsi qu'a leurs ayants droit.

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  • Glossaire complémentaire santé :

    A

     

    Accord national interprofessionnel (ANI)

    Accord de droit du travail négocié pour l’ensemble des branches professionnelles du territoire français et s’appliquant de fait à l’ensemble des entreprises françaises.

    En matière de frais de santé, on parle d’« ANI » pour viser la généralisation de la complémentaire santé à l’ensemble des salariés des entreprises privées puisque cette évolution a été initiée par l’ANI du 11 janvier 2013.

     

    Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS)

    Aide proposée par l’Assurance maladie sous conditions de résidence et de ressources afin de faciliter l’acquisition d’un contrat complémentaire frais de santé en permettant à ses bénéficiaires de profiter d’une réduction sur le montant de la cotisation annuelle de leur contrat frais de santé.

    Depuis le 1er juillet 2015, les organismes d’assurance pouvant proposer des couvertures frais de santé répondant aux caractéristiques ACS sont listés par un arrêté.

     

    Arrêté d’extension

    Les accords ou avenants signés dans le cadre des conventions collectives nationales sont applicables, dès leur signature, à l’ensemble des entreprises adhérentes au(x) syndicat(s) patronal(aux) signataire(s) de l’accord ou avenant.

    Ces mêmes accords ou avenants s’imposent à l’ensemble des entreprises de la branche dès lors qu’ils ont fait l’objet d’un arrêté d’extension publié au journal officiel.

     

    Assurance maladie

    L'Assurance maladie constitue le premier niveau de remboursement des frais de santé. L'affiliation auprès de l'Assurance maladie est nécessaire pour bénéficier du régime complémentaire souscrit auprès de l’Organisme assureur.

     

    B

     

    Base de Remboursement (BR)

    Assiette servant de base de calcul aux prestations pour l’Assurance maladie.

     

    C

     

    Contrat d’accès aux soins (CAS)

    Contrat conclu entre l’Assurance Maladie et les médecins de secteur 2 (ou de secteur 1 pratiquant des dépassements permanents) afin de permettre un meilleur remboursement des consultations des actes médicaux et de réduire le reste à charge pour les affiliés. Les médecins ayant signé le CAS s’engagent à pratiquer pendant trois ans des tarifs bloqués.

    Le CAS est entré en vigueur en décembre 2013. La convention médicale de 2016 a substitué le CAS par l’OPTAM/OPTAM-CO au 1er janvier 2017.

     

    Convention collective nationale (CCN)

    Norme juridique applicable à l’ensemble des entreprises d’un secteur d’activité déterminé. Dans le cadre de la CCN, sont mis en place des accords portant sur différentes thématiques liées au droit du travail. Ces accords sont négociés entre les représentants syndicaux patronaux et les représentants syndicaux des salariés et s’imposent à l’ensemble des entreprises rattachées à la CCN.

     

    Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)

    La couverture maladie universelle complémentaire donne droit à une couverture complémentaire gratuite. Celle-ci permet d’accéder aux soins de ville ou à l’hôpital sans dépenses à charge et sans avance de frais. Elle est accordée par la caisse d’assurance maladie pour une durée d’un an, sous condition de ressources.

     

    D

     

    Dépassement d’honoraires

    Différence entre le montant des honoraires du professionnel de santé et la base de remboursement utilisée pour le calcul des prestations versées par les organismes d’Assurance maladie.

     

    F

     

    Forfait journalier hospitalier

    Montant forfaitaire à la charge du bénéficiaire en cas d'hospitalisation. Il correspond aux « frais hôteliers ».

     

    Frais réels

    Le remboursement de certaines prestations peut se faire sur la base des frais réels. Cela signifie que le taux de remboursement sera calculé sur la base des dépenses réellement engagées par le bénéficiaire.

     

    J

     

    Journal officiel de la République française (JORF)

    Quotidien dans lequel sont annoncées toutes les publications de textes légaux, règlementaires, conventionnels et autres publications légales.

     

    O

     

    OPTAM / OPTAM-CO

    Depuis le 1er janvier 2017, l'Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) a succédé au Contrat d'Accès aux Soins.

    Une nouvelle option spécifique est également ouverte aux médecins exerçant une spécialité chirurgicale ou de gynécologie obstétrique, avec une valorisation directe à l'acte (OPTAM-CO).

    Le remboursement des dépassements d’honoraires est plus favorable quand il s’agit d’une consultation réalisée auprès d’un médecin adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée.

     

    P

     

    Parcours de soins coordonnés

    Le parcours de soins coordonnés est défini par la loi. Il oblige les assurés sociaux à consulter leur médecin traitant avant tout autre médecin sous peine de majoration du ticket modérateur par l’Assurance maladie.

     

    Plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS)

    Montant de référence déterminé annuellement par arrêté publié au journal officiel (JO). Il peut être utilisé pour le calcul des cotisations et/ou le calcul des prestations du régime frais de santé.

     

    R

     

    Reste à charge

    Part de la dépense de santé qui reste à la charge du bénéficiaire après le(s) remboursement(s) de toute nature au(x)quel(s) il a droit.

     

    T

     

    Ticket modérateur

    Différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’Assurance maladie.

    Le ticket modérateur constitue le reste à charge du bénéficiaire après remboursement de l’Assurance maladie et avant l’intervention de l’assureur complémentaire.

     

    Tiers payant

    Système de paiement qui évite à l’affilié de faire l'avance des frais de santé, dont la prise en charge est directement assurée par l’Assurance Maladie et l’assureur complémentaire.